Nama : …………… Alamat : …………… Orang tua/wali murid dari: Nama : …………… Kelas : …………… Alamat : …………… Dengan ini saya selaku orang tua/wali mengizinkan putra/i saya untuk mengikuti pelaksanaan kegiatan …………… di …………… pada ……………saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ………….. , …….. 20. Orang Tua, (……………)
Contoh 1. Surat Pernyataan. Kepada Yth. Kepala Sekolah SMA XYZ. Di tempat. Dengan ini saya, (nama orang tua atau wali murid), selaku orang tua/wali murid dari (nama murid), menyatakan bahwa: Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas anak saya tersebut.
Surat Keterangan Wali Siswa/Murid ini memiliki format sebagai berikut : Menggunakan Kop Surat Desa. Memakai judul Surat Keterangan. Nomor surat wajib ada, hal ini menandakan surat ini resmi dan terarsip di Kantor Desa/Kelurahan. Identitas pejabat yang bertanda tangan. Identitas pemohon lengkap.
ODA7g.